الاشتراك عبر الإنترنت

نعتذر منك، لا يمكنك أن تشترك في برنامج "رعاية" .
  • تجديد الاشتراك في فترة لا تتجاوز الشهرين من تاريخ انتهاء الاشتراك، يضمن عدم خضوع المشترك لفترة انتظار جديدة مدتها ستة اشهر
  • في حال حصول الاصابه لا قدر الله يرجى ابلاغ البرنامج وذلك للحصول على التغطيه والبدء فورا باجراءات العلاج
1المعلومات الشخصية
الاسم الأول* اسم الأب* اسم الجد (اختياري) اسم العائلة*
تاريخ نهاية الاشتراك *
تاريخ الميلاد *
2إضافة شخص (اختياري)
يمكنك تغطية شخص آخر ضمن اشتراكك، ولكن يرجى العلم بأنك ستكون مسؤولاً عن دفع رسوم الاشتراك لهذا الشخص. نرحب بجميع الأشخاص من جميع الجنسيات، بشرط عدم وجود تاريخ إصابة سابق بالسرطان.
مشترك إضافي
3 مجموع رسوم الاشتراك
الاسم سقف التغطية المطلوب (بالدينار الأردني) الاشتراك السنوي (بالدينار الأردني)
المشترك الرئيسي
4الموافقة على الشروط والأحكام
يرجى قراءة الشروط والأحكام للاشتراك في برنامج "رعاية" لتغطية علاج مرض السرطان بعناية، ثم النقر على "أوافق" قبل الاستمرار في تقديم طلب الاشتراك.

Choose Your Payment Method

شروط العضوية
X

أنا الموقع أدناه أصرح وأوافق بالأصالة عن نفسي وبالنيابة عن المشتركين ممن أعيلهم (دون سن الثامنة عشرة) على ما يلي:

  1. أشهد أنا المشترك والمشتركون ممن أعيلهم بهذا الطلب بأنني / بأننا غير مصابين بمرض السرطان ولم يسبق لي/ لنا أن أصبت / أصبنا به. وفي حالة ثبوت خلاف ذلك فإني أوافق على أن تقوم مؤسسة الحسين للسرطان / برنامج رعاية بإلغاء اشتراكي / اشتراكاتنا وأتعهد في هذه الحالة بشكل قطعي وغير قابل للرجوع عنه بإعادة كافة المصاريف والنفقات والمبالغ التي أنفقها البرنامج / المؤسسة لتغطية تكاليف علاجي / علاج أي ممن أعيلهم بهذا الطلب بصفتي ولياً لأمرهم وذلك خلال مدة علاجي / علاجهم لديها مهما بلغت تلك النفقات والمصاريف.
  2. أنني أتعهد أنه في حال إصابتي / إصابة أي ممن أعيلهم بهذا الطلب سأقوم بإبلاغ إدارة البرنامج فور علمنا بذلك، وإنني على علم أنه في حال إخفائي ذلك عن إدارة البرنامج / المؤسسة فإنني أفقد حقي في المطالبة بالتغطية بعد انتهاء فترة الاشتراك.
  3. نني أفوض بشكل قطعي غير قابل للرجوع عنه طبيبي المعالج وأية مؤسسة للخدمات الطبية أو أية هيئة أو شخص لديه أية معلومات عن تاريخي المرضي (والتاريخ المرضي لكافة المشتركين ممن أعيلهم بهذا الطلب) أن يقدمها لمؤسسة الحسين للسرطان / برنامج رعاية، ويشمل ذلك سجلات المستشفى وأية سجلات أخرى تعود لأية استشارة طبية أو تشخيص أو علاج. 
  4. أن كافة الأجوبة الواردة في هذا الطلب وتلك الواردة في أية بيانات أخرى ذات علاقة، أو أية فحوصات طبية مطلوبة هي صحيحة وكاملة وتعتبر جزءاً لا يتجزأ من هذا الإقرار والتفويض. وفي حال طرأ أي تغيير في المعلومات المذكورة في الطلب، فإنه من واجبي إبلاغ إدارة مؤسسة الحسين للسرطان / برنامج رعاية بهذا التغيير.
  5. أنني على علم أنه في حال موافقة مؤسسة الحسين للسرطان/برنامج رعاية على اشتراكي/اشتراكاتنا، فإن طلبي هذا سيعتبر أساساً لهذا الإقرار والتفويض الذي سيتم إبرامه لهذه الغاية.
  6. أن إخفاء أية معلومات من شأنها التأثير على قرار مؤسسة الحسين للسرطان / برنامج رعاية في الموافقة على الطلب وبالشروط المبينة سيؤدي إلى اعتبار اشتراكي/اشتراكاتنا لاغية.
  7. يخضع هذا الإقرار والتفويض وكذلك كافة الشروط والأحكام المتعلقة باشتراكي واشتراك من أعيلهم "بالبرنامج / المؤسسة " للقانون الأردني، وتفسر بموجب أحكامه وتكون محاكم عمان المركزية (قصر العدل) هي المختصة حصراً بالنظر في كافة النزاعات التي قد تنشأ عن تفسير أو تنفيذ أحكام هذا الإقرار والتفويض المشار إليه أعلاه.

 

أنا الموقع أدناه أتعهد بأني و/أو من أعيلهم بهذا الطلب و/أو طالب الاشتراك في برنامج رعاية أعلاه على علم تام بجميع شروط الاشتراك في برنامج رعاية، وموافق/موافقة على ما جاء في الإقرار والتفويض الوارد في الاشتراك وأنه في حال وجود أي خطأ في معلومات الاشتراك نتج عنها إيقاف التغطية في حال الإصابة لا قدر الله، فإنني أتعهد بتسديد كامل المبالغ التي أنفقها البرنامج على أي من الاشتراكات أعلاه.